|
dokumentasi pengkajian keperawatan |
 |
 |
 |
|
Written by christantie effendy
|
|
Thursday, 09 April 2009 07:30 |
|
DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN Sri Setiyarini, SKp. MKes PENDAHULUAN Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting . Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan BUKTI OTENTIK
yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi pengkajian keperawatan. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN UMUM : Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien KHUSUS: Dapat digunakan sebagai :§ Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga§ Dasar menentukan diagnosa keperawatan§ Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul § Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai§ Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien§ Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang§ Dasar pemilihanperawatan dan penentuan biaya perawatan§ Memproteksi hak-hak legal§ Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll) PRIORITAS PENGUMPULAN DATA DITENTUKAN OLEH OLEH KONDISI PASIEN SECARA CEPAT ATAU KEBUTUHAN PASIEN (ANA 1991) Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat harus mencatat : ; kebutuhan- kebutuhan perawatan kesehatan pasien, masalah dan keluhan pasien; potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis; kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga; hububgan keluarga, kemapuan pengasuh dan kemauan memberi perawatan pada pasien; sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga ; faktor-faktor yang berhubungan dengan perencanaan pasien pulang untuk pengkajian semua hal diatas , masing-masing institusi ( rumah sakit ) berbeda-beda. ADA 2 KOMPONEN PENTING YANG HARUS selalu ada dalam pengkajian yaitu : 1. DATA DASAR RIWAYAT PERAWATAN PASIEN2. PENGKAJIAN FISIK Sda.1. DATA DASAR RIWAYAT PERAWATAN PASIEN RIWAYAT PERAWATAN adalah :Mengumpulkan informasi tentang status kesehatan pasienRiwayat kesehatan pasien, coping sebelum sakit ( karena adanya perubahan perawatan diri dan perubahan gaya hidup) ISI PENGKAJIAN RIWAYAT PERAWATAN PASIEN umumnya terdiri dari :? hospitalisasi yang lalu? riwayat operasi? masalah kesehatan yang lalu dan sekarang? alergi? rivew sistem untuk mengidentifikasi : masalah, kebutuhan pembelajaran , pengkajian psikososial? keterbatasan fungsi, kemampuan untuk dibantu atau aktivitas kebutuhan sehari-hari yang mampu dilakukan mandiri ? perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang dijalaninya? pemakaian alkohol, tembakau/ rokok,obat-batan sebelumnya? persepsi akan sakitnya? informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah? harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang dijalaninya? persepsi pasien akan keterlibstsn dirinys dan tanggung jawab dalam perawatannya. Data diatas tersebut dapat digolongkan dalam data OBYEKTIF & SUBYEKTIF Sda.2. PENGKAJIAN FISIK § ditulis terpisah§ format bias dalam bentuk : HEAD TO TOE atau per SISTEM§ terkadang menggunakan gambar ( tampakan depan & belakang ) untuk memudahkan§ tulis hah-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian NAMUN hindari penulisan dengan cara : normal, abnormal, baik, buruk memuaskan. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN E tipenya bermacam-macamE bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan terdapatnya lingkungan yang spesifik ( missal UGD, ICU) yang memerlukan pengkajian khusus.E Berdasar waktu pemakaian , Ada 2 macam format pengkajian : o Format INITIAL ASSESSMENT FORM = NURS ADMITION FORM ( format pengkajian awal ) adalah format pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk. Format ini biasanya berbentuk cek list dan isian singkat ( untuk masalah status kesehatan lalu & kini ) o Format REASSESSNT ( Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue ) E Format reassessment dapat berupa :- focus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan dengan symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa keperawatan - body system ( pengkajian persistem tubuh ) TIPE FORMAT PENGKAJIAN 1. FORMAT OPEN - ENDED 2. FORMAT CEK LIST3. FORMAT CEK LIST TERINTEGRASI Sda.1. FORMAT OPEN - ENDED f bersifat TRADISIONALf pengisiannya berupa NARASI f KEUNTUNGAN : dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama / spesifik saat pengkajian f KERUGIAN : karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard ) Sda.2. FORMAT CEK LISTf Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih data yang sesui dengan kondisi pasien f KEUNTUNGAN : pertanyaannya standard, dapat untuk memasukan data dengan cepat Sda.3. FORMAT CEK LIST TERINTEGRASI f Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian ( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data yang ada ( berupa cek list juga )f KEUNTUNGAN : TERFOCUS --- memfasilitasi pengambilan keputusan klinis .f Kombinasi data list dan problem list PENGGUNAAN FORMAT PENGKAJIAN v JANGAN BERTANYA DENGAN PERTANYAAN TERTUTUPMisal : apakah mata anda ada katarak, buram atau penglihatan ganda ? v GUNAKAN PERTANYAAN TERBUKAMisal : bagaimana mata anda ?Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat . PERHATIAN KHUSUSh masukan isi pengkajian tambahan h mulai dengan keluhan utamah diikuti dengan masalahh tentukan alas anh belajar tentang pengalaman laluh libatkan pengasuh PENGORGANISASIAN ( PENGATURAN ) FORMAT PENGKAJIANFormat pengkajian umumnya ditampilkan dlm bentuk :_ MODEL SISTEM TUBUH ( PERSISTEM TUBUH)_ MODEL GORDON ( GORDON’S FUNCTIONAL HEALTH PATTERN ) model ini pengelompokan pengkajian berdasar fungsi kesehatan )_ MODEL NANDA’S HUMAN RESPONSE PATTERN. Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia ) FORMAT PENGKAJIAN PADA RUANG KHUSUSPada ruang khusus seperti ICU UGD, NICU, kamar operasi, kebidanan dll, memiiki kekhusussan dalam pelayanan keperawatan & kebutuhan perawatan pasiennya maka umumnya format pengkajian pada ruangan tersebut memiliki spesifikasi data tersendiri misalnya : a. DI RUANG OPERASI, ONE DAY CARE (ODC), UGDIsi Pengkajian meliputi :f alasan dirawatf keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang f berat badan, tinggi badan, tanda vital, status kardiorespirasif anastesi, reaksi anastesif operasi akhir-akhir ini yang telah dijalanif terapi yang diberikan untuk kondisi yang samaf alergif waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masukf waktu dan jenis obat yang diberikan / dimakan pada 24 jam terakhirf gigi palsu, kontaks lens yang digunakanf hasil laboratoriumf rontgen thoraks,rontgen lainnya, dll b. RUANG MATERNITASIsi pengkajiannya antara lain meliputi : b GRAVIA, PARAb PRENATAL CAREb TEST PRENATAL, USG TERAKHIRb RIWAYAT RESIKO KEHAMILAN DAN PERSALINANb JENIS ANASTESI YANG DIGUNAKAN SEBELUMNYA, REAKSI ANASTESIb METODE PEMBERIAN MAKANAN PD INFANTb PERINEAL CARE DAN LOCKHEAb TINGGI FUNDUSb KEBUTUHAN UNTUK BELAJAR MERAWAT INFANTb RIWAYAT KELUARGA BERENCANAb DLL |
