APLIKASI NANDA, NOC DAN NIC PADA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KANKER KOLON POST KOLOSTOMI 

Oleh : Christantie Effendy,SKp.MKes

PENDAHULUAN

GAMBARAN KLINIS KARSINOMA COLON   Karsinoma pada colon menimbulkan perubahan pada kebiasaan buang air besar. Karsinoma pada colon sebelah kanan menyebabkan peningkatan gerakan colon, tetapi karsinoma pada colon sebelah kiri menimbulkan konstipasi. Keduanya dapat menunjukkan gambaran klinis berupa: darah dan lendir di dalam tinja, penurunan berat badan dan anemia, palpasi dapat mengungkapkan adanya massa yang nyeri tekan, keadaan ini dapat memberikan gambaran klinis berupa obstruksi intestinum 

Keperawatan Medikal Bedah

Merupakan Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dgn atau yg cenderung mengalami gangguan fisiologi dgn atau tanpa gangguan struktur akibat trauma.

Pelayanan keperawatan Medikal Bedah dapat berupa bantuan yang  diberikan dgn alasan

•         Kelemahan fisik

•         Kelemahan mental

•         Masalah psikososial

•         Keterbatasan pengetahuan

•         Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari sec mandiri akibat gangguan patofisiologis(CHS, 1992)

Pada kesempatan ini, akan dibahas secara lebih rinci tentang penggunaan  Diagnosis Keperawatan NANDA, NOC dan NIC dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan karsinoma colon ( Rectosigmoid) post laparotomi dan kolostomi. Dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien ,perawat perlu melakukan berbagai langkah yang terstruktur dan sistematis, mulai dari penerimaan klien sampai dengan klien pulang/meninggal. 

Langkah 1: Melakukan Pengkajian Keperawatan

n      Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien.

n      Gunakan “ Functional Health Patterns” (Gordon) dalam melakukan pengkajian /pengumpulan data klien untuk membantu pemilihan diagnosa keperawatan yg sesuai

n      Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien.

n      Perlu diingat bahwa data yang lengkap sangat membantu perawat dalam mengidentifikasi masalah keperawatan klien. 

Langkah 2: Menentukan Diagnosis Keperawatan

n      Tentukan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien dengan menggunakan Diagnosis keperawatan NANDA taxonomy II

n      Yakinkan masalah keperawatan klien sesuai dengan definisi diagnosis keperawatan yg anda pilih

n      Untuk dapat menentukan Diagnosis keperawatan yang sesuai , perawat hendaknya telah memahami masing-masing pengertian/definisi dari pernyataan diagnosis keperawatan yang dipilih.

n      Tentukan etiologi yg sesuai dengan  karakteristik /kondisi klien (mungkin perawat perlu menjabarkan lebih spesifik etiologi yang dipilih sesuai dengan kondisi klien ) 

Langkah 3: Menentukan Tujuan Keperawatan

n      Pilih Nursing Outcome ( NOC ) yang sesuai dengan diagnosis keperawatan yg telah anda tentukan ( pada satu diagnosis keperawatan , terdapat lebih dari satu NOC, perawat dapat memilih NOC yang sesuai dengan kondisi klien )

n      Pilih indikator NOC yg tepat dengan masalah keperawatan yg dialami klien

n      Penentuan skala pencapaian indicator pada NOC  

Langkah 4:Menentukan Intervensi Keperawatan

n      Tentukan Intervensi keperawatan (NIC) yang sesuai

n      NIC yg dipilih hendaknya yg dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah keperawatan klien

n      Perawat membutuhkan beberapa intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan klien 

Langkah 5: Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Langkah 6: Melakukan Evaluasi keperawatan

Langkah 7: Melakukan Pendokumentasian Keperawatan       

KASUS

Riwayat masuk RS

n      Klien Ny. SM ( 43 th) , masuk RS dengan keluhan sulit defekasi dan  feses berdarah dan bau busuk, perut terasa penuh dan mual.

n      Dx. Medis: Ca Rectosigmoid Kondisi klien saat ini

n      Post laparotomi dan colostomi hari 2

n      Luka operasi kering, pus (-)

n      Produk stoma lunak,warna kecoklatan, bau khas , perdarahan (-)

n      Mengeluh nyeri pd daerah operasi dan tidak tahu cara merawat stoma

n      Posisi stoma 2,5 cm dari luka laparotomi 

Tanda-tanda vital:

n      TD: 120/70 mmHg

n      N : 84 x/mnt

n      S : 37,2 º C

n      P : 20 x/mnt Terapi analgetik 3 x 100 mg (IM)       antibiotika 2 x 1 gr ( IV )   

n      Lab: Hb: 9,8 ; Alb: 2,9

n      Klien tampak lemah, pucat dan bibir kering

n      Terpasang infus D5% : 20 tetes/mntn      Skema infus: D5% : RL = 2 : 2

n      Klien mengeluh tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan 3 sdk makan bubur & sayur

n      BB sebelum sakit: 62 kg

n      BB saat ini : 50 kg Setelah dilakukan pengkajian keperawatan pada Ny.SM maka dapat ditetapkan “Fuctional Health Patterns” yang sesuai dg Ny.SM adalah:

n      Nutrition - Metabolic

n      Cognitive  -  Perceptual

n      Coping /stress/tolerance

n      Elimination

n      Self – Perception/ Self - Concept

n      Health Perception – Health Management  Berdasarkan data yang diperoleh, ditetapkan berbagai masalah keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien.

Masalah  Keperawatan NANDA yg sesuai dg Ny.SM adalah:

n      Deficient Knowledge : Ostomy Care

n      Acute Pain 

n      Disturbed Body image

n      Risk for infection

n      Imbalance  Nutrition : less than body requirements

n      Fatigue

n      dll

Penentuan Masalah keperawatan dapat mengalami kesulitan/hambatan dan keragu-raguan perawat terutama jika data yang diperoleh sangat minimal dan memiliki karakteristik yang sama dengan diagnosis keperawatan lain, maka Domain pada NANDA dapat digunakan sebagai alat bantu dalam penentuan Diagnosis Keperawatan. 

Diagnosis Keperawatan NANDA, NOC dan NIC pd Ny.SM 

Knowledge defisit : Ostomy Care(Kurang pengetahuan tentang perawatan kolostomi )

definisi: mengungkapkan secara verbal masalah yg dihadapi dan menunjukkan ekspresi ambivalenEtiologi /faktor yg berhubungan:lack of exposure( belum pernah mengalami kolostomi) dan tidak terbiasa dgn sumber informasi  Perawat menentukan NOC yang sesuai dengan kondisi klien , dari beberapa NOC yang ada pada diagnosis keperawatan Knowledge defisit : Ostomy Care. Ditetapkan ada 2 NOC yang sesuai dengan klien yaitu:

NOC :

n      Knowledge: Treatment Procedure (Colostomy Care)( Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomi 

n      Pengetahuan : Penanganan penyakit  (Knowledge: treatment Regimen)  

Dalam penulisan NOC pada rekam asuhan keperawatan hendaknya dituliskan secara lengkap dengan mencantumkan Subyek, Predikat, dan obyek ,keterangan waktu dan skala indikator.

NOC 1: Pasien mampu mengetahui  Prosedur perawatan kolostomi  (Treatment  Procedure) dalam 3 hari perawatan

Indikator :

pasien mampu :

n      Menjelaskan langkah2 prosedur perawatan kolostomi

n      Menjelaskan alat2 yg dibutuhkan

n      Menjelaskan berbagai tindakan yg dilakukan utk mencegah/mengatasi komplikasi

n      Mampu melakukan perawatan kolostomiSkala indikator dapat dilihat pada panduan NOC dan penentuan skala dapat disesuaikan dengan target waktu dan kondisi klien atau berdasarkan evidence /hasil penelitian 

NOC 2:
Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)Indikator:

n      Menjelaskan diet yg dianjurkan

n      Memilih makanan yg sesuai dgn anjuran diet

n      Menjelaskan aktifitas yg dianjurkan

n      Mampu mengontrol/monitor diri sendiri

n      Menjelaskan cara merawat diri sendiri pd kondisi darurat 

Penentuan NIC berdasarkan masing-masing NOC

NIC yang tersedia harus dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan klien dalam mencapai tujuan/mengatasi masalah. Beberapa sumber menyebutkan bahwa tindakan-tindakan yang ada pada NIC minimal 5 tindakan (aktivitas) yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah keperawatan klien

Untuk mencapai NOC 1:
Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomiDiperlukan NIC :

n       Perawatan Kolostomi

n       Pemantauan kulit NIC – Ostomy CareActivities (NIC3 pg. 483)

• Mark the skin for stoma  placement
• Instruct patient/significant other in  the use of ileostomy/colostomy  equipment

• Assist patient in providing ostomy /ileostomy self-care
• Have patient/significant other demonstrate use of equipment
• Apply appropriately-fitting ostomy  appliance, as needed
• Monitor for incision/stoma healing

• Encourage patient/significantother to express feelings and  concerns about changes in body image
• Encourage visitation to client by persons from such support groups as ileostomy/colostomy clubs
•  Irrigate colostomy, as appropriate
• Assist patient in obtaining  ostomy/ileostomy equipment
• Instruct patient on mechanisms to reduce odor
• Instruct patient/significant other in appropriate diet and expected changes in elimination function
• Provide and assistance, while client develops skill in caring for stoma/surrounding tissue
• Monitor stoma/surrounding tissue healing and adaptation to ostomy equipment
• Change/empty ostomy bag, as appropriate
• Encourage participation in ostomy support groups after  hospital discharge

• Inspect condition of surgical incision, as appropriate
• Observe extremities for color, warmth, swelling, pulses, texture, edema, and ulcerations
• Inspect skin and mucous membranes for redness, extreme warmth, or drainage
• Monitor skin for areas of redness and breakdown
• Monitor for sources of pressure and friction
• Monitor for infection, especially of edematous areas
• Monitor skin for rashes and abrasions
• Monitor skin for excessive dryness and moistness
• Inspect clothing for tightness
• Monitor skin color Monitor skin temperature Note skin or mucous membrane changes
• Institute measures to prevent further deterioration, as needed
• Instruct family member/caregiver about signs f skin breakdown, as appropriate

 NOC 2:
Pengetahuan : Penanganan penyakit
 (treatment Regimen)

NIC:

n      Teaching Prescribed Diet

n      Teaching Prescribed Activity /exercise NIC – Teaching: Prescribed Diet (NIC3 pg., 649)

• Appraise the patient’s current level of knowledge about  prescribed diet
• Determine the patient’s/significant other’s feelings/attitude toward  prescribed diet and expected degree of dietary compliance
• Instruct the patient on the proper name of the prescribed diet
• Explain the purpose of the diet Inform the patient about how long the diet should be followed
• Instruct the patient about how to keep a food diary, as appropriate
• Instruct the patient on allowed and prohibited foods
• Inform the patient of possible drug/food interactions, as  appropriate
• Assist the patient to accommodate  food preferences into theprescribed diet

• Assist the patient in  substituting ingredients to  conform favorite recipes to the prescribed diet
• Instruct the patient about how to read labels and select appropriate  foods
• Observe the patient’s selection of  foods appropriate to prescribed  diet
• Instruct the patient about how  to plan appropriate meals
• Provide written meal plans, as  appropriate
• Recommend a cookbook that  includes recipes consistent with the  diet, as appropriate
• Reinforce information provided  by other health care team  members, as appropriate
• Refer patient to  dietitian/nutritionist, as appropriate Include the family/significant others, as appropriate

• Appraise the patient’s current level  of exercise and knowledge ofprescribed activity/exercise
• Inform the patient of the purpose for, and the benefits of, the prescribed activity/exercise
• Instruct the patient how to perform the prescribed activity/exercise
• Instruct the patient how to monitor tolerance of the activity/exercise
• Instruct the patient how to keep an exercise diary, as appropriate
• Inform the patient what activities are appropriate based on physical condition

• Instruct the patient how to safely progress activity/exercise
• Caution the patient on the dangers of overestimating capabilities, as appropriate
• Warn the patient of the effects of extreme heat and cold, as  appropriate

• Instruct the patient on methods to conserve energy, as appropriate
• Instruct the patient how to warm up and cool down before and after activity/exercise and the  importance of doing so, as appropriate
• Instruct the patient on good posture and body mechanics, as appropriate
• Observe the patient perform the prescribed activity/exercise
• Provide information on available assistive devices that may be used to facilitate performance of required skill, as appropriate
• Instruct the patient on the assembly, use, and maintenance of assistive devices , as appropriate
• Assist the patient to incorporate  activity/exercise regimen into daily  routine/life style
• Assist the patient to properly  alternate periods of rest and  activity
• Refer the patient to physical  therapist/occupational  therapist/exercise physiologist, as  appropriate
• Reinforce information provided by  other health care team members, as  appropriate
• Include the family/significant  others, as appropriate

• Provide information on available  community resources/support  groups to increase the patient’s   compliance with activity/exercise,  as appropriate
• Refer the patient to a rehabilitation  center, as appropriate

 DAFTAR PUSTAKA 

1. Black. J.M.; Jacob, E.M. (1993). Luckman & Sorensen’s : Medical Surgical Nursing: a Psychophysiologic approach.  3 ^rded. Philadelphia W.B. Saunder Company 

2.  Earnest, Vicki Vine. (1993). Clinical skills in Nursing Practice. (2 nd). Philadelphia. J.B. Lippincott Company. 

3.Flue, Jenice R., Nowlis, Elizabeth A., Bentz, Patricia M.(1996). Moduls for basic Nursing Skills. 6^th ed. Philadelphia: Llppincott. 

4.  Hampton, Beverly G. and Ruth A. Bryant . (1992). Ostomies and Divertions. Nursing Management. Philadelphia. Mosby - Year Book, Inc. 

5.  NANDA International.(2005). Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2005 – 2006. Philadelphia: NANDA International. 

6.  Nettina, Sandra M. (1996). The Lippincott Manual of Nursing Practice.6^thed. Philadelphia: Lippincott. 

7.  Potter. PA; Perry,A.G. (1993). Fundamental of Nursing : Concepts, Process and Practical. 3 ^rded. St. Louis: Mosby Year Book 

8.  Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare.(1996) Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. Lippincot – Raven Publishers, Philadelphia. 

Disampaikan pada Seminar Nasional

“Analisis Aplikasi Proses Keperawatan menggunakan NANDA, dan NOC,NIC “

di Auditorium II FK UGM, Yogyakarta.Sabtu,4 Juni 2005